نقر نحن الموقعين أدناه بصحة البيانات المدرجة بالإستمارة و أننا لم يسبق آداء مناسك الحج من قبل  مع أي جهة منظمة للحج بجمهورية مصر العربية , و الخلو من الأمراض المزمنة (الفشل الكلوي - التلف الرئوي - الحالا المتقدمة من ذوي أمراض "القلب - الأوعية الدموية - التليف الكبدي"- مرضى السرطان النشط الذين يتلقون العلاج الكيميائي -حالات السمنة المفرطة المرضية - السيدات الحوامل في الثلاث أشهر الأخيرة و الحمل الخطر في جميع مراحل الحمل - الأمراض النفسية و العقلية و الزهايمر و الشيخوخة المصحوبة بالخرف - الأمراض المعدية النشطة ذات الأثر على الصحة العامة في الحشود البشرية مثل "السل الرئوي المفتوح و الحميات النزفية"  و أي مرض يعوق أداء المناسك
كما نقر أننا أطلعنا على البرامج و القواعد المنظمة للحج خلف الاستمارة و أحقيه المؤسسة بتحويل الطلب لمستوى أخر في حالة عدم إكتمال عدد الطلبات اللازم لتنظيم المستوى المطلوب بالمديرية التي أتبع لها .
و نتعهد بتحمل المصروفات الادارية المترتبة على رفض طلب الحج لعدم صحة البيانات وفقاً لما يقرره مجلس أمناء المؤسسة